В Уполномоченную организацию по
выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК
в ____________________ ____________________ _
(субъект РФ)
____________________ ____________________ __
(название организации)
____________________ ____________________ __
(почтовый адрес)
В Министерство экономического развития РФ
125993, ГСП-3, г. Москва, А-47,
1-ая Тверская-Ямская, д. 1,3
ОАО «Универсальная электронная карта»
119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д 11, стр. 15
от ____________________ ____________________
____________________ ____________________ _
(ФИО полностью)
дата рождения:___________ __________________
место рождения: ____________________ _______
____________________ ____________________ __
паспорт ____________________ ___, выдан _____
____________________ ____________________ _
____________________ ____________________ __
проживающего по адресу: ___________________
____________________ ____________________ __
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты
Пользуясь правом, предусмотренным п. 5 ст. 26 ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» я ____________________ ____________________ ______ являясь законным представителем______ ____________________ ____________________ ____________
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _________ (ФИО полностью, дата рождения, номер свидетельства о рождении)
постоянно проживающего адресу:_____________ ____________________ ____________________ _____
отказываюсь от получения универсальной электронной карты (далее — УЭК) на имя моего несовершеннолетнего ребенка ____________________ ____________________ ____________________ _
(ФИО, дата рождения)
и не даю своего согласия на обработку его персональных данных, руководствуясь ст. 9 ФЗ «О персональных данных». В связи с чем требую:
1. не оформлять на имя несовершеннолетнего_ ____________________ ______________ УЭК, а в
(ФИО, дата рождения)
случае если она уже выпущена - аннулировать, а его персональные данные, внесенные в базу УЭК — уничтожить;
2. воздержаться от обработки персональных данных несовершеннолетнего ____________________ ____________________ любым способом, включая данные указанные в \
(ФИО, дата рождения)
настоящем заявлении, а также путем объединения данных о нем из ведомственных баз данных или путем межведомственного доступа к ним;
3. сохранить традиционный способ учета данных по фамилии, имени и отчеству и бумажный документооборот для реализации всех социальных, экономических и других прав, сохранить традиционную форму документов, дающих право на получение пенсии, пособий, медицинской помощи и др. без применения идентификационных номеров;
4. направить мне письменное подтверждение о выполнении всех вышеуказанных требований.
«____» ______________ 2016 г. _______________/____________________ ___
|